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賀曉楠：隨著社會老齡化的發(fā)展，心血管合并腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。今天我們有請到了安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師畢齊教授談?wù)勑哪X同治現(xiàn)在的發(fā)展趨勢和現(xiàn)狀是怎樣的。

畢齊：JACC2013發(fā)文提出動脈粥樣硬化性心臟病包括有急性冠脈綜合征、心肌梗死的病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈或其它動脈的血管重建術(shù)、動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA、 動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病。將卒中或TIA，以及周圍動脈病列入了心血管病范圍。Circulation 2019年發(fā)布AHA心臟病與卒中統(tǒng)計數(shù)據(jù)，心血管疾病包括：冠心病、卒中、高血壓、心衰、動脈疾病和其他心血管疾病。中國循環(huán)雜志2019年發(fā)布中國心血管病報告（2018），心血管病包括冠心病、卒中、肺原性心臟病 、心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病和高血壓。從以上疾病分類的角度證據(jù)表明：心血管疾病、腦血管疾病及周圍血管病已經(jīng)歸為一類疾病。之所以這樣趨于融合，基于共同的病理基礎(chǔ)——動脈硬化。心源性卒中更是心腦血管共同發(fā)病的典型病理，例如房顫與卒中、卵圓孔未閉與卒中、各種心臟手術(shù)后卒中以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。如果心腦血管都有問題，那么治療必須兼顧兩方面的獲益與風(fēng)險，例如房顫抗凝引發(fā)腦出血等。心臟科、神經(jīng)科和血管科在以往分屬與不同的科室，這是歷史原因形成的。但在理念、科研和臨床上必須全面考慮，權(quán)衡利弊，為血管病的防治作出積極貢獻(xiàn)。

賀曉楠：心腦同治是大家比較關(guān)注的焦點，我們還是請何奔教授介紹一下結(jié)構(gòu)性心臟病

何奔：心腦疾病根基于同一個根源，都是以共同的動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)，腦卒中患者比例重大，整個構(gòu)成神經(jīng)內(nèi)科發(fā)展的重要組成部分。首先，從心臟方面來說，一些導(dǎo)致動脈粥樣硬化的高危因素，患有冠心病的患者同時合并腦血管硬化可能性較大。另一大疾病是房顫，隨著人口老齡化房顫發(fā)生率逐步提高，與未發(fā)生房顫患者比較，房顫病人發(fā)生腦卒中的機(jī)會是無房顫病人的5倍。還有就是心衰，也會導(dǎo)致腦卒中發(fā)生，比如說心尖血栓、肥厚心肌病融合血栓導(dǎo)致的心衰也可能血栓脫落導(dǎo)致腦卒中，與房顫相比，發(fā)生比例較小。假設(shè)說缺血性腦卒中20%，18%是來自于房顫，其他還有PFO。很多心臟病人由于神經(jīng)系統(tǒng)，包括可能有精神的這些導(dǎo)致心源性心臟的早搏。所以心腦同治這是兩個學(xué)科交叉的非常重要的部分。

賀曉楠：我們請教高傳玉教授，如果PCI患者突然出現(xiàn)了腦出血，什么時候恢復(fù)治療呢？

高傳玉教授：非常感謝舉辦了這次交叉學(xué)科討論會，大腦和心臟雖是兩個不同系統(tǒng)，但又不能分開，許多疾病病因及治療上相互交叉。對于ACS/PCI患者合并腦出血，我們要考慮：

第一，從術(shù)前充分出血評估。

第二，術(shù)后評估指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評分制定個體化DAPT時長。PRECISE-DAPT≥25分必須縮短標(biāo)準(zhǔn)DAPT時間；DAPT評分≥2分則需要超過12個月的DAPT時間。

第三，出血分級和評分，BARC出血定義對PCI術(shù)后1年死亡率的預(yù)測價值最高。

第四：DAPT治療期間的顱內(nèi)出血管理。收縮壓升高是顱內(nèi)出血的獨(dú)立預(yù)測因素，收縮壓每升高10mm/Hg，顱內(nèi)出血風(fēng)險增加9%。因此收縮壓應(yīng)控制在<140mmHg ，舒張壓控制在<90mmHg。

五、典型顱內(nèi)出血的處理：一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)盡快聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等評估患者病情嚴(yán)重程度，由心臟科與神經(jīng)科醫(yī)生共同制定出血治療和抗栓治療方案；對患者生命體征進(jìn)行評估。如果腦出血的同時還伴有消化道出血，建議停用阿司匹林。目前指南建議，對于房顫因抗凝治療導(dǎo)致顱內(nèi)出血的患者，如果出血原因或相關(guān)危險因素可以控制，建議4-8周后重啟抗凝治療；否則，可考慮左心耳封堵治療。   

賀曉楠：最后請教一下畢齊主任，心腦同治，抗拴的風(fēng)險？請您給我們介紹一下。

畢齊：腦出血是腦栓塞抗栓藥物使用過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。對于心腦同治，抗栓風(fēng)險的評估這個問題到目前還沒有明確，從心臟病各個疾病治療來講，各有不同，首先房顫及一些瓣膜病反復(fù)導(dǎo)致腦梗死，需要我們短時間內(nèi)解決心腦問題，你不解決就沒有辦法。心腦同治，抗栓與出血的問題是將來面臨的偉大的工程。

專家簡介

畢齊，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。醫(yī)學(xué)博士（Ph.D），工商管理學(xué)碩士（MBA）。北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會會長，中國老年醫(yī)學(xué)會常委，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)科專業(yè)委員會副主任委員，北京醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科?？品謺?wù)理事等。編委及審稿專家：中華老年心腦血管病雜志、中國卒中雜志、心肺血管疾病雜志、中華全科醫(yī)師雜志、Stroke雜志中文版、中國腦血管病雜志、中國全科醫(yī)學(xué)雜志等。先后承擔(dān)了北京市衛(wèi)生局首都科學(xué)發(fā)展基金、北京市科委，國家“十一五”、863、科技部重大新藥創(chuàng)制等科研課題及國際多中心研究等。獲北京市科學(xué)技術(shù)獎一等獎及國家科學(xué)技術(shù)獎二等獎。先后發(fā)表中英文論文100余篇，主編及參編專著10余部。

何奔， 主任醫(yī)師，二級教授，博士生／博士后導(dǎo)師，衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家，享國務(wù)院特殊津貼。上海交通大學(xué)心血管一流學(xué)科學(xué)科帶頭人，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心臟中心主任，心內(nèi)科主任，中華心血管學(xué)會全國常務(wù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會全國常務(wù)委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)會心血管專業(yè)委員會副主任委員。美國心臟學(xué)院專家會員（FACC），歐洲心臟學(xué)會專家會員（FESC）,美國心臟造影與介入學(xué)會專家會員（FSCAI）。在冠心病、高血壓、心律失常、結(jié)構(gòu)性心臟病，心力衰竭等具有豐富的診治經(jīng)驗，對各種疑難危重心血管疾病的診斷與治療頗有心得。尤其擅長各種高難度冠心病的介入治療，對冠脈搭橋術(shù)后橋血管病變、慢性完全閉塞病變、左主干病變和分叉病變等復(fù)雜病變有豐富的手術(shù)經(jīng)驗；在房顫的左心耳封堵方面也具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，是上海首位全球標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的手術(shù)導(dǎo)師并受邀帶教完成烏克蘭國家首例左心耳封堵手術(shù)。他長期致力于冠心病急性事件鏈的研究，在心肌微循環(huán)評價以及心肌梗死再灌注策略方面提出具有國際認(rèn)可的原創(chuàng)性學(xué)術(shù)。見解。他多次受邀在各種國際性學(xué)術(shù)會議上進(jìn)行演講或手術(shù)演示，是多個國際大型心血管會議的國際主席團(tuán)成員。近年來共主持包括國家自然基金重點項目在內(nèi)的多項國家級科研攻關(guān)項目。以第一或通訊作者身份發(fā)表SCI收錄全文論文70多篇，總影響因子400多分，論文被引用的H指數(shù)達(dá)22分。先后編寫大型學(xué)術(shù)專著30余部。獲得包括教育部科技進(jìn)步一等獎在內(nèi)的各種省部級科技獎項多項。先后獲評上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人，上海市領(lǐng)軍人才，國家衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家并獲國務(wù)院特殊津貼 。2012年獲上海市“十佳”醫(yī)生稱號和上海市“五一勞動獎?wù)隆薄?013年獲上海交通大學(xué)校長獎，2014年獲寶鋼“全國優(yōu)秀教師獎”及首屆“中國十大口碑醫(yī)生”稱號。

高傳玉，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，華中阜外醫(yī)院副院長，河南省醫(yī)學(xué)會副會長；享受國務(wù)院特殊津貼專家，全國勞動模范，中原名醫(yī)。河南省醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會名譽(yù)主任委員；河南省健促會心血管病學(xué)分會主任委員；河南省健康管理學(xué)會心血管健康管理與康復(fù)?？品謺魅挝瘑T；中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會全國委員；中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭分會副主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會常委。主持國自然基金1項，國家重點研發(fā)計劃子課題1項，省級共建項目1項，國際注冊研究6項。在國內(nèi)外雜志上發(fā)表論文150余篇，其中SCI 50篇。主編專著8部，獲中華科技三等獎1項，國家科技二等獎1項，獲河南省科技進(jìn)步二等獎3項，三等獎2項，專利2項。