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隨著心衰病理生理機(jī)制的研究進(jìn)展，人們對(duì)心衰治療的理解不斷加深，近年來(lái)已有若干新藥問(wèn)世，并進(jìn)行了眾多臨床試驗(yàn)，為心衰的藥物治療帶來(lái)了新的希望。CMIT特邀北大國(guó)際醫(yī)院心血管內(nèi)科劉小慧教授參加CMIT專訪，為大家分享新型心衰治療藥物的研究見(jiàn)解和應(yīng)用心得。

田新利教授：首先非常高興能和劉小慧教授一起參加CMIT專訪。在剛剛結(jié)束的ESC上了公布了新型心衰治療藥物沙庫(kù)巴曲纈沙坦作的重要研究PARAGON-HF研究，請(qǐng)您談?wù)剬?duì)該研究的看法？

劉小慧教授：去年公布的PIONEER-HF研究顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）效果較為顯著，而針對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）人群的PARAGON-HF則得出了一個(gè)相對(duì)中性的結(jié)果，差異有趨勢(shì)但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩個(gè)研究的人群特點(diǎn)有所不同，HFrEF 源于各種病因引起的心肌損害,進(jìn)而造成心肌收縮力減低。而引起HFpEF的原因則非常復(fù)雜,包括快速性心律失常、高血壓、肥厚性心肌病，肥胖等，因此異質(zhì)性非常明顯。這可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生了影響。

田新利教授：心衰藥物中利尿劑有非常重要的地位，但一些頑固性水腫或有低鈉血癥的患者利尿效果往往不佳。指南指出可使用托伐普坦治療治療該類患者。請(qǐng)您談?wù)剬?duì)該藥物使用的見(jiàn)解？

劉小慧教授：很多心衰患者長(zhǎng)期應(yīng)用了大量利尿劑，引起了利尿劑抵抗，還可能合并腎功能不全、低鈉血癥等，這些情況會(huì)影響利尿劑的治療效果。低鈉血癥有真性低鈉和稀釋性低鈉之分。稀釋性低鈉較常見(jiàn)，主要原因是患者只注意了限鹽卻忽視了入量控制，這類病人水腫較明顯，但利尿之后血鈉即可升高。而真性低鈉患者則需要在利尿的同時(shí)注意補(bǔ)鹽。托伐普坦是一種血管加壓素（AVP）受體阻滯劑，抑制水的重吸收作用而不增加排鈉，可用于治療伴低鈉血癥的心衰患者。對(duì)于利尿效果不佳的頑固性水腫患者，一般越早應(yīng)用托伐普坦效果越好。

田新利教授：請(qǐng)您講解一下托伐普坦的劑量使用問(wèn)題？

劉小慧教授：最佳劑量存在個(gè)體差異。如果醫(yī)生應(yīng)用該藥物的經(jīng)驗(yàn)不多，或病人是初次使用該藥物，建議從低劑量開(kāi)始（比如7.5mg），根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。

田新利教授：患者水腫消退之后，是繼續(xù)長(zhǎng)期使用該藥物，還是換用作用緩和的藥物更好呢？

劉小慧教授：控制容量是緩解癥狀、控制病情的重要手段。而容量負(fù)荷始終處于動(dòng)態(tài)變化之中。如果容量負(fù)荷已經(jīng)得到了很好的控制，那么建議減量或換用效果緩和的藥物，盡量避免出現(xiàn)利尿劑抵抗?；颊叱鲈汉笠矐?yīng)注意自己的體重變化，以便根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。

田新利教授：心衰管理中還有一個(gè)重要問(wèn)題，就是控制心率。最常用的心率控制藥物可能是β受體阻滯劑?，F(xiàn)在有一些新型的藥物，比如伊伐布雷定。請(qǐng)您談?wù)勀鷮?duì)這類藥物的使用經(jīng)驗(yàn)？

劉小慧教授：心率快是心衰預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心衰患者的心率在靜息狀態(tài)下最好能控制在60次左右。目前控制心率的首選藥物是β受體阻滯劑。伊伐布雷定是竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑，作用機(jī)制與β受體阻滯劑不同。相關(guān)研究顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上（包括β-受體阻滯劑）加用該藥可降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此目前指南推薦，在β受體阻滯劑達(dá)到靶劑量之后，如果仍有EF＜35%，心率＞70bpm，可加用伊伐布雷定。

田新利教授：請(qǐng)您談?wù)勔练ゲ祭锥ǖ陌踩匀绾危?/span>

劉小慧教授：有少數(shù)患者在視覺(jué)方面可能有閃光感（光幻視），其他方面暫未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，總體來(lái)說(shuō)安全性還是不錯(cuò)的。

專家簡(jiǎn)介

劉小慧，碩士生導(dǎo)師，北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院心血管內(nèi)科主任，曾任安貞醫(yī)院心衰病房主任。畢業(yè)后一直從事心血管疾病的臨床工作，主要擅長(zhǎng)治療心力衰竭、冠心病及各種復(fù)雜心血管疾病。在30多年的臨床一線工作中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并多次參加國(guó)際有影響力的大規(guī)模臨床試驗(yàn)（VAVLU、SIFT、CCSII、ALTITUDE、PARADIGM、PARAGON等），并擔(dān)任主要研究者。臨床研究成果三次獲得“北京科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎(jiǎng)”，在國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文五十余篇，參編五部專著。叁次臨床研究課題分別獲2008年、2011年國(guó)家自然基金和北京自然基金資助。

田新利，醫(yī)學(xué)博士、博士后，現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科病區(qū)負(fù)責(zé)人，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）會(huì)員，中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)理事兼心血管康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常委，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病學(xué)分會(huì)委員，《中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》等雜志編委，參與編寫微共識(shí)—冠狀動(dòng)脈支架脫載處理和預(yù)防專家共識(shí)。主持、參加軍隊(duì)重點(diǎn)課題、省部級(jí)及心血管健康基金課題5項(xiàng)，獲省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，發(fā)表統(tǒng)計(jì)源文章50余篇，SCI文章8篇，著書(shū)30余部，擅長(zhǎng)冠心病復(fù)雜、高危病變的介入治療、急性心肌梗死的急診介入治療和先心病的介入治療。