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近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高和肺栓塞知識(shí)的普及，大家對(duì)肺栓塞的了解不斷深入，診斷治療也愈加完善，尤其是ESC2019又為肺栓塞的管理、診治帶來(lái)新的亮點(diǎn)！CMIT特邀請(qǐng)姚樺教授、田紅燕教授、韓學(xué)斌教授、曹云山教授齊聚菁英訪談間，共話肺栓塞！

曹云山教授：今天非常高興能與廣東省人民醫(yī)院的姚樺教授、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的田紅燕教授和山西省心血管病醫(yī)院的韓學(xué)斌教授共聚CMIT菁英訪談間，共同探討急性肺栓塞的話題。請(qǐng)問(wèn)姚樺教授，與以往的急性肺栓塞指南相比，2019年ESC與ERS聯(lián)合制定的APE診斷和管理指南，有哪些更新？

姚樺教授：首先在診斷方面，根據(jù)不同年齡階層的人D-Dimer的判斷的指標(biāo)進(jìn)行了更新，超過(guò)50歲的患者，需按校正D-Dimer作為評(píng)估指標(biāo)。另一方面，對(duì)高危急性肺栓塞患者給予更多關(guān)注。對(duì)急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層也進(jìn)行了更新，增加了肺栓塞在影像學(xué)方面的認(rèn)識(shí)，比如放射性損傷，也就是更關(guān)注了接受檢查病人以及醫(yī)務(wù)人員的健康。在治療方面，新型口服抗凝藥的地位有了提高。特殊人群，如腫瘤、妊娠合并肺栓塞的患者，在檢查診斷和治療方面都有一些更新。另外，新指南也關(guān)注了急性肺栓塞患者的長(zhǎng)期管理，特別是遠(yuǎn)期并發(fā)癥問(wèn)題。

曹云山教授：韓教授您好，剛才姚華教授提到了關(guān)于D-Dimer根據(jù)年齡分層的問(wèn)題，請(qǐng)您能不能在這方面給我們?cè)敿?xì)講解一下？

韓學(xué)斌教授：D-Dimer是急性血栓的纖溶系統(tǒng)產(chǎn)物。D-Dimer檢測(cè)對(duì)于診斷肺栓塞的敏感性較高以500 ng/mL為臨界值，對(duì)于PE中低度可疑性或不太可能的患者診斷價(jià)值較大，隨著患者年齡增大，D-Dimer的診斷敏感性逐漸降低，對(duì)80歲以上患者的診斷敏感性降低至約10%。2014版指南已提及，對(duì)50歲以上的急性肺栓塞患者，采用經(jīng)年齡校正的D-Dimer臨界值（年齡×10 μg/L）可提高其診斷特異性和敏感性，但未明確推薦。新指南明確指出，50歲以上的患者應(yīng)采用經(jīng)年齡校正的D-Dimer臨界值，以排除中低危疑似肺栓塞患者。由于這種經(jīng)年齡校正的D-Dimer臨界值已在臨床工作中得到普遍認(rèn)可，而ESC指南至今才予以推薦，可謂“遲到”。事實(shí)上，無(wú)論在診斷還是預(yù)后判斷價(jià)值上，D-Dimer對(duì)于肺栓塞猶如低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）對(duì)于于冠心病。因此，有學(xué)者提議，不妨借鑒LDL-C，在D-二聚體檢驗(yàn)報(bào)告上增加50歲以上每隔10年的校正臨界值，以便將該指南推薦真正用于臨床。

曹云山教授：田紅燕教授您好，近幾年的研究發(fā)現(xiàn)肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（ PESI）及其簡(jiǎn)化版（ sPESI）進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估低危的患者并不安全，2019年ESC/ERS指南對(duì)這部分內(nèi)容有沒(méi)有新的補(bǔ)充和修訂？

田紅燕教授：2014版指南推薦采用PESI/sPESI評(píng)分區(qū)別中危和低危患者。如PESI分級(jí)為I-II級(jí)或sPESI 為 0 分，則為低危。然而，近年來(lái)發(fā)表的多項(xiàng)研究提示，以此評(píng)估的低?；颊呖赡懿⒉话踩?。尤其是今年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析研究更是對(duì)此提出了異議。這項(xiàng)薈萃分析納入22項(xiàng)研究、共計(jì)3295例以PESI或sPESI評(píng)估低危的患者。結(jié)果表明，右心功能不全及肌鈣蛋白陽(yáng)性患者的30天或院內(nèi)全因死亡率顯著高于對(duì)照組。因此，在繼續(xù)推薦PESI或sPESI作為危險(xiǎn)分層工具的同時(shí)，新指南指出，即使PESI或sPESI評(píng)估為低危者，也需要進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估右心功能，以及檢測(cè)肌鈣蛋白水平。 

曹云山教授：姚教授您好，對(duì)于肺栓塞抗凝治療，傳統(tǒng)抗凝藥與新型口服抗凝藥（NOAC）有哪些區(qū)別以及2019年ESC指南對(duì)新型抗凝藥物有何推薦？

姚樺教授：傳統(tǒng)抗凝治療把華法林放在了重要地位，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)的證據(jù)更多。所以我們既往都是首先評(píng)估胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)后，選擇口服抗凝藥時(shí)首先會(huì)考慮華法林。但是大家也知道華法林的治療時(shí)間窗非常窄，要經(jīng)常根據(jù)INR去調(diào)整，而INR受到的影響因素又太多。新指南將NOAC的推薦排在華法林之前，即一旦啟動(dòng)胃腸外抗凝，如患者可以使用NOAC，應(yīng)優(yōu)先使用NOAC而非華法林。

曹云山教授：請(qǐng)問(wèn)田紅燕教授，2019ESC/ERS對(duì)一些特殊情況下的肺栓塞有無(wú)新的建議，如妊娠合并肺栓塞？

田紅燕教授：對(duì)特殊情形下肺栓塞的診斷與治療也在指南中有所討論。例如，新近發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)研究顯示，改良YEARS診斷流程可顯著降低低危疑似急性肺栓塞孕婦行CTPA檢查的機(jī)會(huì)，從而可顯著減少孕婦的放射暴露，這具有重大的臨床意義。新指南據(jù)此推薦，對(duì)于疑似急性肺栓塞的妊娠患者，建議采用經(jīng)驗(yàn)證的診斷流程（如改良YEARS）用于急性肺栓塞的診斷。

曹云山教授：我們都知道急性肺栓塞會(huì)涉及到多個(gè)學(xué)科，聶紹平教授率先在國(guó)內(nèi)提出組建“中國(guó)肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)（PERT）聯(lián)盟”，并將其用于急性肺栓塞患者的管理。那么想請(qǐng)教韓教授解讀一下組建這樣一支團(tuán)隊(duì)的意義。 

韓學(xué)斌教授：急性肺栓塞的救治非常關(guān)鍵，尤其高危患者需要短時(shí)間內(nèi)接受治療。這樣的話，整合心內(nèi)科、心外科、呼吸科、急診科、介入科、血管科、體外循環(huán)中心、血液科和影像科等多學(xué)科，對(duì)接診肺栓塞患者后立即做出積極的反應(yīng)，迅速有效的診斷，給出優(yōu)化的治療方案是至關(guān)重要的。PERT團(tuán)隊(duì)的介入對(duì)于提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后意義重大。

姚樺，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，廣東省人民醫(yī)院、廣東省心血管病研究所副所長(zhǎng)，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組組長(zhǎng)，廣東省健康管理學(xué)會(huì)肺血管病專業(yè)委員會(huì)第一屆委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分第十一屆委員會(huì)代謝性心血管疾病學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)女醫(yī)師工作委員會(huì)委員，廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)心血管病管理分會(huì)常委，廣東省女醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，廣東省女醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)主任委員，廣東省第十、十一、十二屆政協(xié)委員。擅長(zhǎng)肺血管疾病及慢性心力衰竭的臨床診療。參與撰寫《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015）》及《中國(guó)肺高血壓診斷和治療指南2018》。

田紅燕，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院周圍血管科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腔內(nèi)血管專業(yè)委員會(huì)常委兼血管炎性疾病專業(yè)委員會(huì)主委。擅長(zhǎng)肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等周圍血管病的介入診療。主持多項(xiàng)國(guó)家級(jí)、省部級(jí)基金，SCI 30余篇，獲省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)。

韓學(xué)斌，教授，主任醫(yī)師，山西省心血管病醫(yī)院院長(zhǎng)，山西省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)肺血管病醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病學(xué)肺血管學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)委員，山西省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)副主任委員，山西省健康協(xié)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)心臟重癥分會(huì)副主任委員，《中華心力衰竭和心肌病雜志》編委，山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，山西省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，山西省醫(yī)學(xué)會(huì)理事會(huì)副會(huì)長(zhǎng)全國(guó)心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目專家委員會(huì)委員。

曹云山，醫(yī)學(xué)博士，哈弗醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院博士后。現(xiàn)任甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)2科副主任，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。甘肅省人民醫(yī)院肺高血壓診治多學(xué)科協(xié)作組組長(zhǎng)，兼任歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰協(xié)會(huì)會(huì)員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟康復(fù)評(píng)估與控制學(xué)組委員、中醫(yī)促會(huì)中西醫(yī)結(jié)合心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)青年專家委員會(huì)副主任委員、甘肅省青年公共關(guān)系協(xié)會(huì)副主席、國(guó)家自然科學(xué)基金函審專家、參與編寫中國(guó)肺高血壓診治指南2018；目前主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)，省自然科學(xué)基金2項(xiàng)，多篇論文發(fā)表于國(guó)際權(quán)威期刊歐洲心臟病、JACC心血管介入分冊(cè)等，獲"中國(guó)科學(xué)院2016年西部之光人才"項(xiàng)目資助。主要從事肺動(dòng)脈高壓及右心功能方面的研究。擅長(zhǎng)肺動(dòng)脈高壓，心力衰竭，血管炎、纖維縱隔炎等導(dǎo)致的肺動(dòng)脈狹窄/肺靜脈狹窄介入治療、慢性血栓栓塞性肺高血壓介入治療。