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由北京協(xié)和醫(yī)院韓業(yè)晨醫(yī)師帶來一則病例，真性紅細(xì)胞增多癥一方面導(dǎo)致了脾靜脈和冠狀動脈的栓塞，一方面又因?yàn)槠㈧o脈栓塞-門脈高壓-食管胃底靜脈曲張，而出現(xiàn)反復(fù)消化道出血……這樣的“心塞”患者，您該怎么辦？

病史

主訴：44歲男性，因“反復(fù)胸悶、胸痛1年余，加重半年”于2013年11月18日入院。

現(xiàn)病史

2012

1年前起患者反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶、胸痛，休息后緩解，予阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服。

2013

半年前，上述癥狀再發(fā)加重，心電圖（ECG）示：竇律，心率48次/分，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上移0.1～0.2mv，超聲心動圖（UCG）示：左室下壁運(yùn)動幅度減低，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“急性下壁心肌梗死”，予抗凝、擴(kuò)冠等治療，約5小時(shí)后胸痛好轉(zhuǎn)，復(fù)查ECG示ST段回落。

鑒于患者1月前消化道大出血病史，當(dāng)?shù)赝Ｓ冒⑺酒チ?，予阿托伐他?span>20mg qn，氯比格雷75mg qd長期治療。然而此后仍反復(fù)胸悶、胸痛，活動、休息均有發(fā)作。

2013

遂2個(gè)月后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影（CAG）：左右冠脈可見鈣化，LM無狹窄，LAD肌橋，收縮期狹窄50%；RCA近段彌漫狹窄最重80%，可見機(jī)化血栓影（圖1），建議繼續(xù)藥物治療。

患者胸悶、胸痛發(fā)作較前無改善，常于活動后加重時(shí)自服氨酚咖匹林（阿司匹林0.2268g、對乙酰氨基酚0.136g、咖啡因33.4mg）1片，胸悶、胸痛明顯減輕，效果持續(xù)2～3天；或吲哚美辛栓0.5粒置肛，效果持續(xù)1天。

體格檢查

? BP 130/65mmHg，P 60次/分，SpO2 96%；

? LN（-），全身未見蜘蛛痣，無肝掌；

? 雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；

? 心界不大，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；

? 腹壁未見曲張靜脈，肝（-），脾大平臍，質(zhì)地稍韌，未超過正中線，無壓痛；

? 雙下肢無水腫。

入院診斷

不穩(wěn)定性心絞痛

陳舊性心肌梗死（下壁）

真性紅細(xì)胞增多癥

脾梗死

脾靜脈栓塞

胃底靜脈曲張

上消化道出血

皮膚纖維肉瘤術(shù)后

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：PLT 188×109/L，WBC 7.29×109/L，HGB 145～156g/L；

尿常規(guī)、糞便常規(guī)+OB：正常；

肝腎功能、血脂、凝血功能、易栓癥：大致正常；

JAK2-V617F（+）。

輔助檢查

? 骨穿：增生活躍，成熟中性粒細(xì)胞胞漿可見中毒顆粒；紅系中幼紅細(xì)胞比例增高，紅細(xì)胞排列緊密，間隙減小，可見個(gè)別“淚滴”樣紅細(xì)胞；巨核細(xì)胞不少，可見單圓、雙圓、多圓巨核細(xì)胞，血小板不少，可見巨大血小板。

? 骨髓活檢：造血組織比例略增多，網(wǎng)織纖維染色（+），病理形態(tài)未見明確骨髓纖維化改變。

? 肝纖維化三項(xiàng)（-）。

? 腹部超聲：脾大、脾梗死，門脈1.4cm。

? 靜脈超聲：門靜脈、腸系膜上靜脈、肝靜脈、下腔靜脈、雙下肢深靜脈無明顯異常；胰腺后方脾靜脈未見明顯異常，近脾處脾靜脈顯示欠清，不除外脾靜脈血栓伴側(cè)支形成。

? UCG：左室下后壁運(yùn)動異常，EF74%。

? 胃鏡：食管靜脈球，胃底孤立性靜脈曲張（重度），慢性淺表性胃炎，胃底靜脈曲張可見紅色征（圖3）。

診療經(jīng)過

普外科專家：

患者區(qū)域性門靜脈高壓、胃底靜脈曲張，行脾切除、食管胃底靜脈分流術(shù)能減少上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)，但脾大、脾梗死由真性紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致，應(yīng)以治療原發(fā)病為主。

血液科專家：

目前真性紅細(xì)胞增多癥相對穩(wěn)定，如無禁忌，予抗血小板治療。

心絞痛-治療方案

入院后予氯吡格雷75mg qd抗栓，他汀藥物穩(wěn)定斑塊，硝酸酯類藥物抗心絞痛治療，同時(shí)抑酸預(yù)防消化道出血。

仍間斷心絞痛發(fā)作，ECG有動態(tài)演變，使用吲哚美辛后胸痛癥狀可緩解。

因焦慮加用羅拉+阿普唑侖。

>>病情加重

患者住院期間，于2013年12月11日靜息狀態(tài)下胸痛再發(fā)不緩解，伴cTnI輕度升高，考慮NSTEMI，予靜脈泵入硝酸甘油，加用那曲肝素鈣4000U IH q12h，同時(shí)加強(qiáng)抑酸，效果不佳。

此后間斷予鎮(zhèn)痛藥（哌替啶、曲馬多、嗎啡），患者胸痛才逐漸緩解，6天后停用那曲肝素鈣。

12月17日中午患者胸痛加重，伴大汗、惡心、及嘔吐少量胃內(nèi)容物，復(fù)查ECG示新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯（圖4），心肌標(biāo)記物明顯升高（cTnI 3.152→9.839μg/L↑）。床旁UCG：左室收縮功能減低，室間隔中下段及心尖部無運(yùn)動，左室前壁及下后壁中下段運(yùn)動明顯減低，左心增大，LVEF 38%。

>>治療結(jié)果

床旁UCG：左室收縮功能減低，室間隔中下段及心尖部無運(yùn)動，左室前壁及下后壁中下段運(yùn)動明顯減低，左心增大、二尖瓣輕度關(guān)閉不全，LVEF 38%（單平面法）。

復(fù)查CAG：RCA近段完全閉塞，LCA局部機(jī)化血栓影，慢血流

>>此時(shí)再血管化治療？抗凝藥物治療？

選擇抗凝策略

>> 肝素750～1000U/h泵入抗凝，ACT 50～70s，但仍有胸痛發(fā)作。加用阿司匹林100 mg qd后胸痛未再發(fā)。

>> 1周后予華法林，INR 2.14時(shí)停泵肝素。復(fù)查UCG，LVEF 49%。

>>出院前情況

· 阿司匹林0.1g qd

· 華法林4.5/3 mg交替

· 硝酸異山梨酯10 mg tid，單硝酸異山梨酯60 mg qn

· 美托洛爾35.625 mg qd

· 培哚普利2 mg qd

· 瑞舒伐他汀5 mg qd

· 鹽酸曲美他嗪20 mg tid

· 硫糖鋁1g tid，埃索美拉唑鎂20 mg bid

· 勞拉西泮0.5 mg qd，阿普唑侖0.4 mg qn

患者精神、飲食、睡眠好，間斷室內(nèi)活動，患者間斷晨起訴胸悶，VAS 4-5分，可自行緩解。

復(fù)查ECG無明顯改變。便OB（-），HGB 131～150 g/L。

專家點(diǎn)評

陳韻岱（301醫(yī)院）：1. 本例根源為真性紅細(xì)胞增多癥，出現(xiàn)動脈系統(tǒng)（心梗）和靜脈系統(tǒng)（脾梗死、胃底靜脈栓塞）嚴(yán)重的血栓形成，導(dǎo)致后續(xù)抗栓治療和出血風(fēng)險(xiǎn)非常棘手。從本例來看，后期使用抗凝治療，患者心功能后期有改善，抗凝可能有益。整體上看，抗凝治療是否可以前移？

2. 動脈和靜脈系統(tǒng)均出現(xiàn)血栓，本例選擇“阿司匹林+華法林”，是如何考慮的？

田莊（北京協(xié)和醫(yī)院）：1. 該患者來我們醫(yī)院的時(shí)候已經(jīng)胃底靜脈曲張了，抗栓和出血的矛盾已經(jīng)擺在我們面前。后來反復(fù)心梗的主要原因是：胃底靜脈曲張導(dǎo)致消化道出血而不得不停用抗血小板藥物。

如果早期靜脈系統(tǒng)血栓沒有形成的時(shí)候，如果查體發(fā)現(xiàn)血紅蛋白顯著升高，及早給予抗血小板藥物，可能就不會形成脾靜脈血栓、脾栓塞，后續(xù)讓心內(nèi)科醫(yī)生面臨如此被動的困境。本例提示，如果發(fā)現(xiàn)血紅蛋白顯著升高，建議盡早血液科就診。

2. 抗凝策略。發(fā)現(xiàn)本例單用抗血小板藥物，已經(jīng)不能減少冠脈血栓的形成，后來加了抗凝藥，肝素泵入后患者癥狀逐漸緩解。后來考慮風(fēng)險(xiǎn)比較大，沒有復(fù)查CAG，唯一一次CAG發(fā)現(xiàn)指引導(dǎo)管里面血栓已經(jīng)形成。通過UCG結(jié)果來看，室壁運(yùn)動開始恢復(fù)。RCA和LAD血管可能部分再通，可見，阿司匹林+抗凝還是能夠起到比較好的效果。

針對此類患者，阿司匹林的抗血小板效果可能優(yōu)于氯吡格雷。對于真性紅細(xì)胞增多癥，指南明確推薦長期口服阿司匹林。

2014年1月21日出院。