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目前，冠心病患者合并精神心理問題在臨床上非常常見，部分患者由于沒有及時(shí)識(shí)別，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，患者也沒有得到有效的治療，這個(gè)問題需要引起我們的重視。本期《CMIT周刊》特邀心內(nèi)科和精神心理科專家為大家講解冠心病患者精神心理問題的識(shí)別和處理，敬請(qǐng)關(guān)注！

Case 1

52歲女性，1年前無明顯誘因地出現(xiàn)心前區(qū)悶痛、向后背放射，伴有大汗，無惡心、嘔吐，休息約5～10 min后緩解。入院后行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）示前降支（LAD）近段80%狹窄。于LAD置入1枚支架。

出院后經(jīng)常自覺胸悶、胸痛氣短，情緒低落，失眠早醒，疲乏無力，自覺“生活沒意思，自己可能時(shí)日不多”。1周前上述癥狀加重，為進(jìn)一步診治入院。入院后超聲心動(dòng)圖（UCG）示左室舒張功能減低。心電圖（ECG）及CAG均提示大致正常。

 

于心理門診進(jìn)行抑郁自評(píng)量表評(píng)分76分，診斷為重度抑郁癥。給予心理疏導(dǎo)及抗抑郁藥后癥狀逐漸緩解。

 

Case 2

61歲男性，5年前因發(fā)作性胸痛在外院行PCI術(shù)。近1個(gè)月反復(fù)胸悶、胸痛，每次持續(xù)5～10 min，可自行緩解。2小時(shí)前，再次出現(xiàn)上述癥狀并伴有惡心、大汗，雙上肢麻木及頭暈，來我院。

UCG示左心室舒張功能減低。心肌酶譜、肌鈣蛋白正常。入院ECG示V1～V6 ST段壓低0.05～0.2 mv。CAG示冠狀動(dòng)脈正常，血流充盈緩慢。

考慮患者胸悶、胸痛是微循環(huán)障礙所致。

 

Case 3

52歲男性，間斷胸痛10年，加重2周入院。既往高血壓病史10年。近2年因胸痛發(fā)作曾行3次CAG檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄。實(shí)驗(yàn)室檢查：GLU 5.31 mmol/L，TG 1.92 mmol/L，HDL-C 0.73 mmol/L，LDL-C 1.80 mmol/L，MMB 0.6 ng/ml，cTNI 0.0 ng/ml。

ECG示無明顯異常。UCG示左心房36 mm，左心室舒張末徑50 mm，收縮末內(nèi)徑32 mm，射血分?jǐn)?shù)67%，靜息狀態(tài)未見室壁運(yùn)動(dòng)異常。第4次CAG示LAD中遠(yuǎn)段小于50%狹窄。

冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）未見明顯異常。微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）增高（精神壓力下）。心臟核磁可見心肌缺血（精神壓力下）。

心理測(cè)試：焦慮測(cè)試（GAD-Q7）16分，抑郁測(cè)試（PHQ-9）14分。

考慮在精神壓力測(cè)試時(shí)誘發(fā)的心肌缺血可能與日常心絞痛發(fā)作有關(guān)。

 

 

心臟介入專家觀點(diǎn)

 

如何區(qū)分缺血性和非缺血性胸悶、胸痛？

 

根據(jù)報(bào)道，PCI術(shù)后胸悶、胸痛不適的發(fā)生率為17.95%，其中缺血性胸痛占38.18%，非缺血性胸痛占61.96%。二者如何進(jìn)行區(qū)分？遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科陶貴周主任醫(yī)師對(duì)此進(jìn)行了介紹。

 

PCI術(shù)后缺血性胸悶、胸痛的原因

 

1. 急性、亞急性血栓形成  多發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)，胸痛發(fā)作時(shí)伴有ECG改變、肌酸激酶升高、肌鈣蛋白陽性，可合并煩躁、大汗等癥狀。

 

2. 慢血流 PCI術(shù)后TIMI血流小于3級(jí)。

 

3. 分支血管閉塞  往往是因?yàn)樾g(shù)者對(duì)分叉病變主支血管斑塊向分支移位估計(jì)不足，未采取分支導(dǎo)絲保護(hù)，導(dǎo)致主支支架擠壓小分支引起閉塞。

 

PCI術(shù)后非缺血性胸悶、胸痛的原因

 

1. 心因性  即患者對(duì)環(huán)境變化、手術(shù)擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)壓力等導(dǎo)致心理緊張，表現(xiàn)為焦慮、煩躁、失眠、幻覺等。

 

2. 其他系統(tǒng)疾病  如胸部疾?。ㄈ绶嗡ㄈ?、肺炎、氣胸）、消化系統(tǒng)疾病（食道痙攣、胃潰瘍等）均可產(chǎn)生胸痛。疼痛的性質(zhì)、部位、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等多不相同，且無心電圖及心肌酶的改變，要注意鑒別。

 

精神心理專家觀點(diǎn)

 

如何識(shí)別和處理抑郁、焦慮？

 

北京大學(xué)第六醫(yī)院精神科王向群主任醫(yī)師介紹：心血管疾病可以誘發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙；情緒障礙可有心前區(qū)不適感、驚恐發(fā)作、血壓波動(dòng)大等心血管系統(tǒng)反應(yīng)。因此，對(duì)于心臟疾病患者的心理反應(yīng)，心血管醫(yī)師要表示理解，給予重視。

 

如何識(shí)別抑郁、焦慮？

 

識(shí)別主要是察言觀色，充分交流。（1）敏銳感知患者的情緒痛苦、不良的認(rèn)知活動(dòng)、低下的或過強(qiáng)的求助動(dòng)機(jī)、過高的期望等等；（2）表現(xiàn)出同情心和共情的能力，以迅速建立相互之間信任、理解的關(guān)系；（3）非精神衛(wèi)生專科醫(yī)生用簡(jiǎn)單適宜的篩查技術(shù)即可較快識(shí)別判斷患者是否存在情緒障礙。

 

如何干預(yù)抑郁、焦慮？

針對(duì)入睡困難、早醒和中途覺醒患者，可按需服用助眠藥，如：咪達(dá)唑侖、唑吡坦、佐匹克隆等。

 

雙心專家觀點(diǎn)

 

精神壓力性心肌缺血共識(shí)

 

心理應(yīng)激性心肌缺血（MSIMI）又稱精神壓力導(dǎo)致的心肌缺血，指患者在心理應(yīng)激下誘發(fā)的心肌缺血，其不同于運(yùn)動(dòng)和藥物負(fù)荷為誘發(fā)因素所導(dǎo)致的心肌缺血。2014年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)雙心學(xué)組初步達(dá)成了MSIMI診斷與治療專家共識(shí)，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院任延平副主任醫(yī)師對(duì)此進(jìn)行了介紹。

 

1. 精神壓力應(yīng)激的方法

 

? 心算：給定1個(gè)4位數(shù)，要求被測(cè)試者盡可能快而準(zhǔn)確地做連續(xù)減7的心算，同時(shí)，測(cè)試者在一旁督促以增加被測(cè)試者的緊張與壓力，此過程持續(xù)5分鐘；

 

? 伴隨憤怒回憶的公眾演講：要求被測(cè)試者回憶并講述近期經(jīng)歷的不愉快的、令人憤怒的事件，需講述給三位著白大衣的觀察者，在此過程中觀察者就事件的細(xì)節(jié)進(jìn)行提問，問題須是易使患者激惹或令其不快的，此過程持續(xù)5～10分鐘。

 

2. 心肌缺血的判定

 

相對(duì)于靜息狀態(tài)，符合下列條件可以診斷MSIMI：

出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚴冶谶\(yùn)動(dòng)異常惡化；

LVEF減少5%～8%；

心電圖示2個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián)發(fā)生ST段變化（壓低或抬高）持續(xù)≥3個(gè)連續(xù)心跳。

 

要點(diǎn)總結(jié)

 

? 對(duì)于心臟疾病患者的心理反應(yīng)，心血管醫(yī)師要表示理解，給予重視

 

? SSRI是目前治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥

 

? 雙心醫(yī)學(xué)是每一位臨床醫(yī)生必須具備的臨床思維和診療原則，代表著未來的理想醫(yī)學(xué)模式