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希臘神話中的阿喀琉斯戰(zhàn)無不勝攻無不克，唯獨腳跟是他的弱點。在經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療領(lǐng)域，對比劑腎?。?span>CNI）已成為繼支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成之后的第三大并發(fā)癥。如同阿喀琉斯的腳跟，CNI已成為心臟介入醫(yī)生不得不面對的一個尷尬的問題。本期《CMIT周刊》特邀心臟、腎臟專家介紹對比劑腎病的防治策略，敬請關(guān)注！

 

腎臟專家觀點

 

北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科程虹介紹，對比劑又稱造影劑，碘對比劑的分類：按分子結(jié)構(gòu)分為離子型和非離子型，按滲透壓分為高滲、低滲和等滲。

 

碘原子決定成像質(zhì)量，而碘離子引發(fā)腎臟毒性。離子型對比劑水溶性差，其苯環(huán)結(jié)構(gòu)中含有離子性的羧基及陽離子；而非離子型對比劑分子不含離子團，因而具有親水性，可溶于溶液中。碘對比劑的毒性：離子化＞非離子化，高滲＞低滲＞等滲，因此，宜選用非離子化等滲對比劑。

 

碘對比劑腎病的發(fā)病機制包括：對比劑對腎小管的毒性作用、阻塞、腎髓質(zhì)缺血、氧自由基損害、細胞凋亡和免疫及炎性反應(yīng)等。其中，對比劑對腎小管的毒性作用及阻塞為最主要的發(fā)病機制，與造影劑的滲透壓、分子結(jié)構(gòu)、黏滯性及電離度等因素有關(guān)。因此，在預(yù)防方面，要盡早水化以促進碘排泄。

 

診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存爭議

 

2003年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會（ESUR）制定的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用很廣泛，即應(yīng)用碘對比劑后3天內(nèi)，血清肌酐值絕對值升高44.2～88.4 mg/dl或較基礎(chǔ)值升高≥25%～50%即可診斷本病。

 

2006年國際CIN共識工作組認為：一般應(yīng)用碘對比劑后2天內(nèi)，血清肌酐值絕對值升高44.2 mg/dl或較基礎(chǔ)值升高≥25％即可診斷本病。

 

程虹及其團隊認為，沒有超過正常值范圍和臨床無不良后果的SCr上升，不應(yīng)該被診為CIN。這個診斷標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷，建議改為：傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)+SCr超過正常值。

應(yīng)用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時，CIN發(fā)病率為11.63%，CIN組基線SCr水平反而低于非CIN組（分別為66.5μmol/L、79.6μmol/L）；

應(yīng)用改良標(biāo)準(zhǔn)時，CIN發(fā)病率為4.23%，CIN組基線SCr水平高于非CIN組（分別為85.0μmol/L、77.8μmol/L）。

 

2010年ESUR已經(jīng)關(guān)注這一問題，但是他們并未提出具體修改建議，只是說明“需要等待腎臟病學(xué)專家將來提出可能的修改建議”。

 

尋找適合國人的預(yù)警評分

碘對比劑腎病的危險因素包括：（1）機體因素：慢性腎功能不全、高齡、血容量不足、低血壓、糖尿病腎病、心力衰竭及使用腎毒性藥物；（2）對比劑因素：離子化、高滲容易致??；劑量越大越容易致病。其中，慢性腎功能不全是最主要的危險因素：

估算的腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/min/1.73m2 即能增加CIN風(fēng)險

SCr≥2.0 mg/dl時，CIN發(fā)病率高達25%

SCr≥3.0 mg/dl時，CIN發(fā)病率高達30.6%

 

國外預(yù)警系統(tǒng)對于國內(nèi)患者是否適用？北京安貞醫(yī)院單中心3957例分析資料，對比兩個預(yù)警評分系統(tǒng)，進行內(nèi)部人群驗證，發(fā)現(xiàn)國人適合我們自己的預(yù)警評分，敏感性最高。仍需多中心驗證和進一步推廣。

 

新型對比劑的應(yīng)用

 

CO2 對比劑：目前的臨床研究尚不足以推薦應(yīng)用CO2 對比劑替代碘對比劑應(yīng)用于CIN高危患者。

 

釓對比劑：其所造成腎臟及全身性損傷同樣不容忽視，致殘性、致死性高，腎功能不全患者慎用或禁用。

 

鐵對比劑：在美國，靜脈鐵FERUMOXYTOL已經(jīng)上市，用于尿毒癥患者治療腎性貧血。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)它具有作為磁共振血管造影對比劑的應(yīng)用前景，即將開發(fā)。

 

心臟專家觀點

 

近年主張采用對比劑致急性腎損傷（CI-AKI）概念代替CIN。預(yù)防CI-AKI，北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科周玉杰總結(jié)了八字方針：分層、水化、限量、分期，尤其是對于CI-AKI高?；蚰I功能異?；颊?，應(yīng)該堅持以上八字方針。

 

 

分層：估算eGFR

 

在應(yīng)用含碘對比劑之前，評估患者基礎(chǔ)腎功能有助于指導(dǎo)醫(yī)生采取恰當(dāng)?shù)牟呗?，降?span>CI-AKI的發(fā)生率。建議所有患者在使用含碘對比劑之前，應(yīng)使用適合中國人群的改良MDRD公式估算eGFR。

 

eGFR（ml/min/1.73 m2 ）=175×SCr（mg/dl）-1.234 ×年齡-0.179 ×性別（男性=1，女性=0.79）

水化：擴容利尿

 

2011ACCF/AHA的UA/NSTEMI患者治療指南及2011ACC/AHA/SCAI的PCI治療指南建議，接受心臟導(dǎo)管介入治療的患者應(yīng)采取充分預(yù)防性水化措施，預(yù)防CI-AKI的發(fā)生。（Ⅰ，A）

 

推薦水化方法為：造影前3～12小時并持續(xù)至造影后6～24小時，持續(xù)靜脈滴注生理鹽水（1.0～1.5 ml/kg/h），保持尿量75～125 ml/h，但對心功能不全患者要控制補液速度。

 

限量：壹佰以內(nèi)

 

控制對比劑用量：

對腎功能正常的患者，對比劑用量控制在4～6 ml/kg；

對于合并慢性腎病的患者，對比劑使用劑量≤5ml×體質(zhì)量（kg）/Cr（mg/dL）；

對于GFR＜60 ml/min/1.73㎡的患者，盡量減少對比劑的劑量。

 

對比劑的選擇：共識推薦，合并慢性腎疾病的患者優(yōu)先選用何種含碘對比劑不作明確推薦。

 

使用前預(yù)處理：含碘對比劑的存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求，有條件時建議使用前加熱到37℃，以降低黏度，便于推注，并可提高患者耐受度。

 

應(yīng)用途徑：大量臨床試驗證據(jù)表明，與靜脈內(nèi)應(yīng)用對比劑相比較，動脈內(nèi)應(yīng)用對比劑發(fā)生CIN風(fēng)險更高。

 

分期：減輕腎臟負擔(dān)

 

研究顯示，72內(nèi)重復(fù)應(yīng)用對比劑是CIN風(fēng)險的獨立預(yù)測因子。

 

建議，如果條件允許，兩次造影間隔時間最好為2周，建議再次造影前檢測腎功能。

 

總結(jié)

 

程虹：對比劑腎病屬于醫(yī)源性損傷，重在預(yù)防，需要掌握好造影適應(yīng)證。對于中?；颊?，是否行冠脈造影需認真考慮。如果行冠脈造影，要嚴格實施各項預(yù)防措施，例如：盡量減少對比劑用量、認真進行水化處理等；對于高?；颊?，要盡量改用其他影像學(xué)檢查。

 

要點總結(jié)

 

? 水化方法：造影前3～12 h并持續(xù)至術(shù)后6～24 h持續(xù)靜滴生理鹽水（1.0～1.5 ml/kg/h），保持尿量75～125 ml/h，但對心功能不全者控制補液速度

?  控制對比劑用量：對腎功能正常的患者，對比劑用量控制在4～6 ml/kg；對于合并慢性腎病的患者，對比劑使用劑量≤5ml×體質(zhì)量（kg）/Cr（mg/dL）；對于GFR＜60 ml/min/1.73㎡的患者，盡量減少對比劑的劑量

?  合并慢性腎疾病的患者優(yōu)先選用何種含碘對比劑不作明確推薦

?  如果條件允許，兩次造影間隔時間最好為2周，建議再次造影前檢測腎功能