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慢性腎功能不全患者心血管事件發(fā)生率明顯增加，而急性冠脈綜合征（ACS）可導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化，使疾病的治療復(fù)雜化。本期《CMIT周刊》以一則慢性腎功能不全合并ACS的病例為線索，特邀多位腎臟專家針對腎功能不全加重及其防治、處理策略，為大家進(jìn)行全面講解，敬請關(guān)注！

主題病例

42歲男性，反復(fù)胸悶2年余，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高半年余。

現(xiàn)病史：近2年勞累和活動后反復(fù)出現(xiàn)胸悶，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可好轉(zhuǎn)。半年前行冠脈CTA示前降支重度狹窄，右冠中-重度狹窄，并發(fā)現(xiàn)SCr 441.6μmol/L，尿蛋白15.9 g/d，ALB 28.5 g/L。近半年頻繁反復(fù)發(fā)作胸悶，SCr逐漸升至960μmol/L。

既往史：糖尿病病史3年，應(yīng)用胰島素治療，未監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)血壓高1年，平素140/90 mmHg。

體格檢查

貧血貌，血壓167/100 mmHg，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心界向左下擴(kuò)大，各瓣膜聽診區(qū)無雜音，雙下肢對稱性可凹性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：WBC 8.15 G/L，HGB 89 g/L，LYM 0.8 G/L

尿常規(guī)：蛋白+++，RBC 0～3/HP

尿蛋白：12.3 g/d（入院尿量2200 ml）

生化：ALB 26.4 g/L，SCr 951μmol/L，血糖4.64 mmol/L，TG 1.24 mmol/L，CHO 2.91 mmol/L，血鉀4.8 mmol/L，Ca 1.96 mmol/L，P 2.09 mmol/L

心肌標(biāo)志物及酶學(xué)：TnI 0.04，CK-MB 1.7 ng/ml，Myo 80.7 ng/ml

BNP 304 pg/ml

IgG 6.1 mg/L，IgA及IgM正常，血尿免疫固定電泳、補(bǔ)體、RF正常

ANA、抗ds-DNA抗體、ANCA、抗GBM抗體、抗PLA-2R抗體均陰性

輔助檢查

腎臟彩超：左腎9.5×4.3×4.1cm；右腎9.6×4.1×4.4 cm

腎動脈彩超：未見腎動脈開口處狹窄

眼底：糖尿病眼底Ⅲ期，高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅳ期

超聲心動圖：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常、左心增大、室間隔增厚、主動脈瓣反流（輕度）、左室舒張功能減低

圖1 胸悶發(fā)作時心電圖

圖2 胸悶緩解時心電圖

診療經(jīng)過

該患者既往糖尿病史、高血壓病史、眼底改變、腎病綜合征、夜尿病史長、發(fā)現(xiàn)血肌酐升高半年、無尿量減少以及貧血、雙腎體積不大等。提示慢性腎功能不全，擬行腎臟替代治療。

入院后反復(fù)發(fā)作胸悶，心電圖ST段動態(tài)變化，冠脈CTA明確冠脈重度狹窄，心肌標(biāo)志物及酶學(xué)無動態(tài)變化。心內(nèi)科醫(yī)生考慮腎功能差，建議藥物保守治療。

治療方案

?  股靜脈置管，行血液透析，同時糾正貧血

?  監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素用量

?  氯吡格雷、低分子肝素、阿托伐他汀、氨氯地平、培哚普利、美托洛爾、單硝酸異山梨酯

之后患者病情平穩(wěn)，血壓130/70 mmHg、心率70次/分、空腹血糖7 mmol/L，未再發(fā)作胸悶、胸痛。

病情變化（入院后第7天）

患者再次感胸悶及胸骨后壓榨樣痛，瀕死感，持續(xù)約10余分鐘，給予硝酸甘油泵入后癥狀減輕，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒顫，感憋氣，咳嗽、咳血痰，不能平臥。

T 38.9℃，血壓123/79 mmHg，心率113次/分，雙肺呼吸音粗，雙肺均可聞及濕啰音。

心肌標(biāo)志物：TnI 4.95 ng/ml，CK-MB 51.6 ng/ml，Myo 322.1 ng/ml

圖3 病情變化時心電圖

血常規(guī)：WBC 17.55 G/L，中性89.4%，HGB 89 g/L

血?dú)夥治觯?/span>PH 7.45，PCO2 34.2 mmHg，PO2 50.3 mmHg

血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌

其他：BNP 1763 pg/ml，PCT 5.04

圖4 胸片

治療方案

?  持續(xù)硝酸異山梨酯泵入

?  氯吡格雷75 mg qd，低分子肝素

?  阿托伐他汀20 mg qn

?  美托洛爾6.25 mg bid

?  速尿

胸悶仍間斷發(fā)作，不能完全平臥，血壓85～105/60～65 mmHg，心率95～110次/分，尿量迅速減少至無尿?？紤]患者腎功能差、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、急性心衰發(fā)作，暫緩PCI治療。

?  給予利奈唑胺600 mg q12h，阿莫西林克拉維2.4 g q12h

?  因無法耐受無創(chuàng)呼吸機(jī)，給予吸氧8～10 L/min

?  降溫、化痰平喘治療

T 38.5℃，伴畏寒，雙肺濕啰音明顯，PO₂ 65 mmHg，SaO₂ 90%～98%，胸片示肺部片狀影加重。

思考問題

1.急性心肌梗死（AMI)并發(fā)急性腎損害（AKI）如何預(yù)防？

腎臟專家觀點(diǎn)

AMI并發(fā)AKI的防治策略

北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科諶貽璞介紹，急性心腎綜合征（1型）是指急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、急性心源性休克、心臟外科手術(shù)、冠脈造影或介入治療等急性心臟病或相關(guān)操作并發(fā)的腎損害和（或）腎功能異常。

KDIGO制訂的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)

SCr在48h內(nèi)上升≥0.3 mg/dl

或SCr在7d內(nèi)上升到≥基線的1.5倍

或尿量＜0.5 ml/kg/h超過6h

表1 KDIGO制訂的AKI分期

AMI-AKI的風(fēng)險預(yù)警評分

AMI患者一旦并發(fā)AKI危害極大，因此重在預(yù)防。分析發(fā)生AKI的危險因素，創(chuàng)建風(fēng)險預(yù)警評分，篩選出高?；颊撸枰灾攸c(diǎn)防范，是減少AKI并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。

本團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)研究利用臨床病例資料，對AMI患者發(fā)生AKI的危險因素進(jìn)行回顧性分析，并創(chuàng)建預(yù)警評分系統(tǒng)。

表2-3 AMI并發(fā)AKI的預(yù)警評分和危險分層

此預(yù)警評分具有較好的鑒別力及校準(zhǔn)度：ROC曲線下面積模型組0.769，驗(yàn)證組0.704；H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)?zāi)Ｐ徒MP=0.53，驗(yàn)證組P=0.13。

AMI-AKI的血液凈化治療

血液凈化是防治AMI導(dǎo)致AKI的有效方法。在并發(fā)心力衰竭時，它能有效降低高血容量，改善心功能防止AKI發(fā)生；在AKI發(fā)生后，它又能排出體內(nèi)代謝廢物，維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

? 治療模式

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

優(yōu)點(diǎn)：血流動力學(xué)影響小，能清除炎癥介質(zhì)。若用CVVHDF還能有效清除尿毒素。缺點(diǎn)：需要相應(yīng)設(shè)備及置換液，費(fèi)用較高。

緩慢持續(xù)性超濾（SCUF）

優(yōu)點(diǎn)：設(shè)備簡單，易于操作，不需要置換液，對血流動力學(xué)影響較小。缺點(diǎn)：清除尿毒素差，可能因凝血堵塞或血壓低、血流量減少導(dǎo)致超濾器效率低下。

? 開始治療時機(jī)

當(dāng)AMI患者出現(xiàn)如下情況時，即應(yīng)及時開始血液凈化治療：

發(fā)生心力衰竭、高容量負(fù)荷，以及利尿劑抵抗（如呋塞米80 mg靜脈注射和/或全天用量超過200 mg；

發(fā)生AKI、SCr升高和/或尿量減少，達(dá)到AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。

? 治療處方

尋找有效減輕心臟高負(fù)荷、而又能保證腎臟有效血流供給的平衡點(diǎn)，是掌握超濾脫水量及速度的關(guān)鍵。因此，要實(shí)時掌握好血容量狀態(tài)。

從血管內(nèi)移出的液體量與組織間隙返回血管的液體量保持平衡，即超濾脫水率與血漿再充盈率保持平衡，血流動力學(xué)就能保持穩(wěn)定。

舉例：SCUF治療方案

脫水量100～300 ml/h，血流速50～100 ml/min

Hct上升超過基線10%（脫水＞4L），終止超濾

實(shí)時檢測血壓變化，收縮壓持續(xù)＜90 mmHg，終止超濾

病情分析

首先，該患者腎衰竭、無尿，需要維持水、電解質(zhì)平衡；其次，急性心肌梗死、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、急性心衰，需要維持血流動力學(xué)；同時存在嚴(yán)重感染、菌血癥，需要清除炎癥因子。

? 治療策略

?  每日CRRT

?  每次至少治療12h

?  低脫水速度100～120 ml/h，脫水量1000～1600 ml

?  高置換量40 ml/kg/h

療效

患者胸痛逐漸緩解，CRRT過程中未出現(xiàn)胸悶及胸痛癥狀。

停用硝酸異山梨酯泵入，改為口服單硝酸異山梨酯片。繼續(xù)給予氯吡格雷、他汀、美托洛爾。

患者生命體征平穩(wěn)，血壓105～115/70～75 mmHg，心率60～70次/分。

表6-7 白細(xì)胞、PCT變化趨勢

圖5 胸片變化

應(yīng)用抗生素及CRRT治療3天，體溫恢復(fù)正常?？人约翱忍岛棉D(zhuǎn)，雙肺呼吸音清。

抗生素治療14天停用，復(fù)查血培養(yǎng)陰性。血?dú)夥治觯?span>PH 7.44，PCO2  32 mmHg，PO2 85 mmHg（吸氧1 L/min）。

患者生命體征平穩(wěn)、活動耐力增加，心衰及呼吸衰竭好轉(zhuǎn)，尿量未恢復(fù)。已行腹膜透析置管術(shù)，擬兩周后行PCI治療。

思考問題

2. 腎功能不全患者行PCI治療，如何預(yù)防對比劑腎?。?span>

3. 血液透析患者合并冠心病如何抗栓？

腎臟專家觀點(diǎn)

如何預(yù)防對比劑腎??？

北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科程虹介紹，心導(dǎo)管介入所致的對比劑腎病，重在預(yù)防。對比劑腎病防治措施如下：

1. 掌握好造影適應(yīng)證

對中?；颊呤欠褚M(jìn)行冠脈造影需要認(rèn)真考慮，如果造影，要嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)預(yù)防措施；對高危患者要盡量改用其他影像學(xué)檢查。

2. 停用可能增加對比劑腎病發(fā)生風(fēng)險的藥物

非甾體類抗炎藥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、腎毒性抗生素、雙嘧達(dá)莫、二甲雙胍等藥物雖然不是腎毒性藥物，但是和對比劑同時使用，會增加對比劑腎病的發(fā)生風(fēng)險。

3. 水化處理

水化處理能增加尿量，促進(jìn)對比劑排泄，減少致病，是目前最有效、簡便的預(yù)防措施。造影前3~12h及造影后6~12h靜脈點(diǎn)滴等張晶體液1.0~1.5 ml/kg/h，以保持尿量達(dá)75~125ml/h。對于充血性心力衰竭者，要降低水化速度和水化輸液總量，最好用0.45%氯化鈉。

4. 盡量減少碘對比劑用量

基于基礎(chǔ)腎功能的造影劑用量

正常患者：成人：50～150 ml（最大量不超過150 ml）；兒童：一般2 ml/kg（通常不超過50 ml）

腎功能異?；颊撸簞┝坑?jì)算公式：5 ml×體重（Kg）/肌酐（mg/dl）

表8 基于基礎(chǔ)腎功能的最大造影劑用量

5. 血液凈化

（1）啟動時機(jī)：高危而不能進(jìn)行水化處理的患者造影后即可進(jìn)行血液濾過，以加快造影劑清除，減少對比劑腎病發(fā)生。造影后24h再啟動血液凈化治療，失去意義。

（2）凈化模式：對比劑屬于中分子物質(zhì)，血液濾過能有效預(yù)防對比劑腎病發(fā)生，而普通低通量的血液透析及腹膜透析無效。

此外，冠脈造影及介入治療的另一風(fēng)險——膽固醇結(jié)晶栓塞，同樣不容忽視，提高對此病的認(rèn)識，早發(fā)現(xiàn)，早治療，避免醫(yī)源性傷害。

血液凈化專家觀點(diǎn)

血液透析患者合并冠心病的抗栓治療

北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科卞維靜介紹，慢性腎臟病（CKD）患者合并冠心病的管理證據(jù)不足。

血液透析合并冠心病的抗血小板治療

所有冠心病患者，不論是否合并腎臟疾病，均可以使用阿司匹林（除非活動性消化道出血）；對于CKD3～4期，不需要調(diào)整劑量；對于CKD5期，如果已置入支架，可以使用氯吡格雷。對于CKD5期，不推薦使用替格瑞洛。

血液透析合并冠心病的抗凝治療

尚證據(jù)缺乏，目前仍遵循普通人群方案。目前的證據(jù)僅支持比伐蘆定、普通肝素或華法林用于血液透析患者的抗凝，應(yīng)用依據(jù)GFR（C-G公式）及藥代動力學(xué)。

表9 CKD患者靜脈抗凝劑的推薦劑量

表10 CKD患者口服抗凝劑的推薦劑量

現(xiàn)場討論

1. 既往已經(jīng)依賴透析的患者行PCI術(shù)，透析是在術(shù)前還是術(shù)后？

諶貽璞：預(yù)防對比劑腎病主要是對比劑劑量和水化。透析輔助清除對比劑，盡管對比劑分子能透出去，但是因?yàn)樵摲肿右呀?jīng)到達(dá)腎臟，已經(jīng)給組織造成損傷，所以為時太晚。

血液凈化輔助清除對比劑，目前唯一可以考慮的是CRRT，關(guān)鍵在于時間，造影后應(yīng)盡快、盡早。但目前沒有大樣本研究，指南上并無推薦。

2. PCI術(shù)后使用肝素，透析也需要使用肝素，這時如何調(diào)整劑量？

卞維靜：對于個別患者，需檢測ACT時間，血液凈化要求體外循環(huán)ACT為180~220s，如果術(shù)后ACT超過180s，不再給予肝素，進(jìn)行無肝素透析。

造影或PCI術(shù)后，如果達(dá)到體外抗凝75 U/kg的劑量，且2小時以上（低分子肝素的半衰期是4個小時），經(jīng)驗(yàn)性給予1000U，普通肝素抗凝給予3000~4000U。如果超過4小時，基本按照常規(guī)給予。

要點(diǎn)總結(jié)

⊙AMI并發(fā)AKI：CRRT治療可以有效的減輕體內(nèi)容量負(fù)荷，且對體內(nèi)血流動力學(xué)影響小?；颊叱霈F(xiàn)腎功能急性加重、利尿效果差、血流動力學(xué)不穩(wěn)定時可選擇應(yīng)用

⊙血液透析合并冠心病的抗栓：抗栓治療遵循普通人群方案。目前的證據(jù)僅支持阿司匹林、比伐蘆定、普通肝素或華法林用于血液透析患者的抗栓

⊙預(yù)防對比劑腎?。嚎刂茖Ρ葎┯昧俊⑺幚?，必要時造影后立即行CRRT